東京都大田区蒲田5丁目40-7 大塚ビル401 蒲田クリニック・訪問看護ステーション

蒲田クリニック・訪問看護ステーション在宅医療申込み

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
確認ができましたら、担当より申込者の方へご連絡をさせていただきます。
印は入力必須項目です

 

お申し込み者* 本人 キーパーソン
その他( ) 
申し込みされた方の
日中繋がる連絡先*
患者様のお名前*
ふりがな*
性別* 女 
生年月日*
ご住所*
※郵便番号を入力すると自動入力します
都道府県+以降の住所
電話番号*
Mail(半角)*
キーパーソンの方のお名前*
患者様との関係*
電話番号
主な病名*
既往症
現在の病状
入院・通院先等
(主治医のお名前)
(退院日)
病院名:
主治医:
(入院中の場合)
退院予定日:
退院日未定
ご希望の医療内容* 訪問診療 訪問看護 訪問リハビリ 訪問栄養指導
保険証の種類 国保 社保(本人) 社保(家族) 後期高齢者 生保 障害者
その他 ( ) 
要介護認定 未申請 申請中
有(区分:
ケアマネジャー
事業所名
お名前
連絡先
医療機器 胃瘻 酸素 ポート ストーマ
膀胱留置カテーテル 人工呼吸器
その他
 ( )
ご希望開始日 日から
ご希望曜日 月 火 水 金  土(木日は要相談)
ご希望訪問頻度 回/ 
依頼理由
その他特記事項

 


〒144-0052
東京都大田区蒲田5丁目40-7 大塚ビル401
JR蒲田駅東口徒歩3分
院長  :若山 達郎
診療科目:内科、外科、循環器内科、循環器外科、神経内科、
脳神経外科、リハビリ科、緩和ケア科、精神科
E-Mail:
03-3737-6221
お問合せ・お申込み
パンフレットダウンロード
蒲田クリニック・蒲田クリニック訪問看護ステーション