在宅医療申込み｜在宅医療の蒲田クリニック－東京都大田区の訪問診療・訪問看護・訪問リハビリ

東京都大田区蒲田5丁目40-7 大塚ビル401

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電話番号
主な病名*
既往症
現在の病状
入院・通院先等（主治医のお名前）（退院日）	病院名：主治医：（入院中の場合）退院予定日：年月日退院日未定
ご希望の医療内容*	訪問診療　訪問看護　訪問リハビリ　訪問栄養指導
保険証の種類	国保社保（本人）社保（家族）後期高齢者生保障害者その他（）
要介護認定	未申請申請中有（区分：）
ケアマネジャー	有無事業所名お名前連絡先
医療機器	胃瘻酸素ポートストーマ膀胱留置カテーテル人工呼吸器その他　( )
ご希望開始日	年月日から
ご希望曜日	月　火　水　金　土（木日は要相談）
ご希望訪問頻度	回/　週月
依頼理由
その他特記事項

〒144-0052
東京都大田区蒲田5丁目40-7 大塚ビル401
JR蒲田駅東口徒歩3分
院長　　：下山　直人
診療科目：内科、外科、循環器科、神経内科、
脳神経外科、リハビリ科、緩和ケア科、精神科
E-Mail：